OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

…………………………………
(pieczęć nagłówkowa)

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.)

OŚWIADCZAM

że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych w/w otrzymał/a¹  nie otrzymał/a¹  pomocy  de minimis                    w wysokości ogółem: 

.....................................……..     zł, co stanowi   ........................................….      euro.

Załączniki¹ :
1)	wykaz otrzymanej pomocy,
2)	zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione).

¹ odpowiednie zakreślić. 

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA:

..................................        ...............................................        ................          ........................................
  (imię i nazwisko)                               (stanowisko służbowe)                 (data )               (podpis wraz z  pieczątką)                  

* Pomoc de minimis w rozumieniu art. 3 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia
18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. U. UE.L.2013.352.1.) oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 
200 000 euro (100 000 euro w sektorze transportu drogowego). Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel.
WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

L.p.

Nazwa podmiotu udzielającego
pomocy de minimis

Dzień (data) udzielenia pomocy

Wartość pomocy
w zł

Wartość pomocy
w euro

1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
6. | | | |

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU:

..................................        ...............................................        ................          ........................................
  (imię i nazwisko)                               (stanowisko służbowe)                 (data )               (podpis wraz z  pieczątką)